Pijnstilling bij de bevalling is nog altijd een ondergeschoven kindje. Hoe dat beter kan? Een grotere rol voor de anesthesioloog zou kunnen helpen – ook voordat de nood aan de vrouw is.
“De KNOV vroeg of de bijwerkingen van epiduralen niet wat meer benadrukt konden worden.”
Dit artikel is het tweede deel van een drieluik over de geboortezorg in Nederland, en werd voor het eerst gepubliceerd in juli 2021.
Pijnstilling bij de bevalling is nog altijd een ondergeschoven kindje in Nederland. In deel een van dit drieluik kwamen de oorzaken hiervan aan bod: niet alle zwangeren zijn even goed op de hoogte en hebben er soms een negatief beeld van. Wanneer ze uiteindelijk toch om pijnstilling vragen, voelt dat voor veel vrouwen als een nederlaag. Tot overmaat van ramp duurt het dan ook nog regelmatig behoorlijk lang voor de prik erin zit.
Deels komt dat doordat verloskundigen en niet anesthesiologen zelf de voorlichting geven. Maar ook speelt mee dat niet alle anesthesiologen even warm lopen voor het bestrijden van barenspijn.
Zelfverklaard ‘militant’ anesthesioloog Xandra Schyns probeert daar verandering in te brengen. Ze bestrijdt dat haar beroepsgroep de geboorte wil medicaliseren. Integendeel. Schyns: “Maar we moeten er opnieuw over nadenken hoe dit beter te organiseren is. Er moet meer ruimte komen voor de anesthesioloog in de geboortezorg.”
In de meeste Angelsaksische landen, in Zuid-Europa, Azië en Zuid-Amerika is die ruimte er al. Niet alleen voor pijnbestrijding of keizersnedes, maar ook voor de zorg van zieke zwangeren op de verloskamer.
Lees ook deel 1 van dit drieluik
Vaak zijn ziekenhuizen in die landen groter en doen ze meer bevallingen. Schyns: “De financiering is er anders geregeld. In Nederland zijn wij niet bij de dagelijkse overdrachten op verloskunde-afdelingen. We weten niet wie er ligt of komt te liggen.” Terwijl zwangeren ook steeds ouder en zwaarder zijn, waardoor het risico op complicaties toeneemt. “Het zou goed zijn als wij deze hoogrisico-patiënten van tevoren zien en alvast een plan hebben voor een eventueel pijnstillingsverzoek.”
Over hoe het beter kan, organiseerde Schyns als voorzitter van de sectie Obstetrische Anesthesiologie van de NVA in 2018 een symposium in Amsterdam tijdens het International Forum on Quality and Safety in Healthcare. Ze nodigde politici, ziekenhuismanagement, beleidsmakers, zorgverzekeraars, specialisten en verloskundigen uit. Om te laten zien waar de knelpunten zaten, hoe ze beter konden samenwerken en hoe zwangere vrouwen betere toegang tot goede pijnstilling zouden kunnen krijgen. Maar de interesse was minimaal, ook vanuit haar eigen beroepsgroep: “Teleurstellend.”
Dit terwijl de Nederlandse geboortezorg de afgelopen tien jaar is hervormd. Met als voornaamste doel om zorgverleners beter met elkaar te laten samenwerken. Schyns: “Maar hierbij is de anesthesioloog vergeten.”
Waarom was die hervorming nodig? In 2003 bleek dat Nederland de hoogste babysterfte had van alle onderzochte EU-landen. Van de 500 baby’s die dagelijks werden geboren, overleden er vier, gerekend vanaf 22 weken zwangerschap. Dat zijn meer dan 1.400 baby’s per jaar*. Vijfenzestig procent hiervan overlijdt in de buik van de moeder.
Het systeem werd onder de loep genomen. Bij een ongecompliceerde zwangerschap begeleidt de verloskundige (eerste lijn) en verwijst door naar de gynaecoloog (tweede lijn) als zij medische zorg nodig acht. Maar die ‘risicoselectie’ door verloskundigen werd zwaar bekritiseerd. Te vaak bleek achteraf dat een zwangere (eerder) had moeten worden doorgestuurd naar het ziekenhuis. De voorgestelde oplossing is de zogenaamde ‘Integrale Geboortezorg’, waarbij de verloskundigenpraktijk beter samenwerkt met en laagdrempelig doorverwijst naar het ziekenhuis. Hier staat tegenover dat een zwangere ook weer laagdrempelig terugverwezen kon worden naar de verloskundige, waardoor die haar cliënten na een verwijzing niet per definitie ‘kwijt is’. Uiteindelijk zouden de betrokken zorgverleners uit een gezamenlijke pot geld betaald gaan worden, om financiële prikkels die samenwerking in de weg stonden weg te nemen. Men heeft één gemeenschappelijk doel: betere uitkomsten voor moeder en kind.
Verloskundigen verschillen vaak van mening over ruggenprik: eigen keuze of laatste hulpmiddel?
De beroepsgroepen overleggen jarenlang om samen in een document, de Zorgstandaard, vast te leggen hoe deze samenwerking eruit dient te zien. Xandra Schyns en Caroline van der Marel waren hierbij betrokken. Schyns:
“Iedereen zette zijn beste beentje voor om verloskundigen en gynaecologen beter samen te laten werken, maar de bijdrage van de anesthesiologen werd grotendeels genegeerd. Terwijl wij bij 40 tot 50 procent van de bevallingen betrokken zijn. Al onze suggesties werden als niet-belangrijk afgedaan. Met zeer veel moeite kregen we uiteindelijk slechts één zin over pijnbestrijding tijdens de bevalling in het concept:
“Wanneer medicamenteuze pijnbehandeling wordt overwogen, heeft epidurale analgesie (een ruggenprik, red.) vanwege de balans tussen effectiviteit van de pijnbehandeling en de veiligheid voor moeder en kind, de voorkeur boven andere vormen van medicamenteuze pijnbestrijding.”
Uiteindelijk blijkt deze voor anesthesiologen cruciale zin in de definitieve versie van de Zorgstandaard verdwenen. Er staat nu:
“Medicamenteuze pijnbehandeling, inclusief epidurale analgesie, is voor elke barende vrouw op haar verzoek beschikbaar.”
De rest van de zin – dat een epiduraal de voorkeur heeft boven alle andere vormen van pijnbestrijding – is vervangen door het cijfer 69. Schyns: “Alsof het een referentie betrof. Het belangrijkste deel was naar de kantlijn geschoven.”
Er zijn meer voorbeelden. De beroepsgroep van verloskundigen, de KNOV vraagt in 2012 de sectie om input voor het Standpunt ‘Voorlichting over pijn en pijnbehandeling tijdens de baring’. Deze levert de NVA, maar er wordt weinig van de adviezen in het definitieve stuk opgenomen. Schyns: “Vervolgens staat er wel dat dit Standpunt ontwikkeld is met onder andere de NVA.”
De KNOV reageert per mail: “De KNOV draagt actief bij aan de vorming van richtlijnen om te komen tot de beste geboortezorg in Nederland en staat daarbij in nauw contact met alle ketenpartners. Definitieve richtlijnen zijn uiteindelijk altijd goed onderzocht en afgewogen en kennen een breed draagvlak.”
De huidige sectievoorzitter Floris Klerk heeft ook een dergelijke ervaring. Tijdens zijn besprekingen met de KNOV over de nieuwe richtlijn ‘Pijnbehandeling tijdens de bevalling’ kwam de vraag of hij de bijwerkingen van de epiduraal niet wat meer kon aandikken: “Dat hebben we natuurlijk niet gedaan. Bijwerkingen worden naar gelang de ernst en mate van voorkomen besproken en daar moeten subjectieve sentimenten geen rol in spelen.”
Op de vraag waarom de bijwerkingen aangedikt moesten worden, laat de KNOV weten: “Richtlijnen worden in samenspraak met verschillende ketenpartners tot stand gebracht, ieder vanuit zijn of haar eigen expertise. Indien de KNOV wordt gevraagd vanuit haar expertise bij te dragen aan richtlijnen zal dat steeds op constructieve wijze door haar gebeuren met altijd het doel tot de beste geboortezorg voor moeder en kind voor ogen.”
Hoe een doula een zegen voor de barende maar een last voor de verloskundige kan zijn
Inmiddels is de nieuwe richtlijn Pijnbehandeling in 2020 verschenen en wordt deze tot tevredenheid van alle partijen uitgevoerd. Toch wringt het. Xandra Schyns merkt dat de invloed van doula’s, momfluencers en de ‘alles-moet-natuurlijk’-beweging de laatste jaren flink aan invloed heeft gewonnen. Dit komt niet altijd de bevalervaring ten goede: “Ik denk dat het voor vrouwen goed is om een reële voorstelling te hebben van een bevalling. Je kunt nog zoveel in je bevalplan zetten: thuisbevallen, zonder pijnstilling, maar als er nood aan de man is, moet je misschien toch naar het ziekenhuis. En kan het bij uitputting verstandig of een keizersnee noodzakelijk zijn een epiduraal te krijgen. Patiënten ervaren dit dan vaak als falen. Dat is niet nodig. Men moet aan verwachtingsmanagement doen. Het is niet zo dat als je per se thuis wil bevallen, dit ook automatisch lukt.”
Soms hoort Van der Marel van zwangeren ook spookverhalen terug over pijnstilling: “Een ruggenprik zou slecht zijn voor de baby en pijn zou nodig zijn voor de hechting. Absoluut niet waar, dit blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Sterker nog: bij een traumatische bevalling is er juist een minder goede hechting tussen moeder en kind.”
Bij zo’n traumatische bevalling kunnen de bloedvaten – als gevolg van de stresshormonen – samentrekken en vernauwen, waardoor de doorbloeding van de placenta kan verminderen. Van der Marel: “Dit vind je terug in de zuurgraad van het navelstrengbloed, een teken van de stress die de baby tijdens de bevalling ondervonden heeft. Bij vrouwen die met een epiduraal bevallen zijn, is deze zuurgraad lager, dus dit is gunstiger dan bij vrouwen die zonder bevallen.”
Maar niet alleen bij zwangeren, ook bij de collega’s van Schyns moet de instelling veranderen: “Anesthesiologen willen niet per se meer verrichtingen doen, integendeel, maar we willen wel goed geïnformeerd zijn over patiënten en goed voorbereide patiënten hebben. Het gaat natuurlijk niet alleen nog maar pijnbestrijding en spoedkeizersnede.
In landen waar de anesthesioloog actief betrokken is op de verloskamer is de anesthesioloog ook deel van het behandelteam waardoor er eerder afwijkingen van de vitale functies worden gesignaleerd zegt Schyns: “Daar waar anesthesiologen actief zijn op verloskamers, zijn ze ook betrokken bij de zorg voor de zieke zwangere. Dat draagt bij aan sneller handelen en behandelen, mocht er acute achteruitgang optreden bij moeder en kind.”
Een mooi begin zou zijn om een anesthesioloog ’s ochtends bijvoorbeeld te laten meedoen met de overdracht, denkt Schyns hardop. “Maar er is bij de ziekenhuizen geen rek om een trits extra anesthesiologen aan te nemen. De basis van het probleem is dat de politiek en de zorgverzekeraars wel het belang van een goede samenwerking erkennen, maar zich vooral richten op de verdeeldheid tussen verloskundigen en de gynaecologen. De rol van de anesthesioloog is nooit echt in kaart gebracht. Zolang wij als vliegende keep ons werk blijven doen, denkt iedereen dat we goede anesthesiologische zorg bieden. Maar dat het beter kan, daar heeft men in Nederland geen oog voor.”
Lees ook het slot van het drieluik pijnstilling:
Vanaf hoeveel centimeter ontsluiting mag je een ruggenprik? (En andere prangende vragen over de epiduraal)
