In Nieuw-Zeeland heeft een chirurg een grove fout gemaakt. Nadat ‘ie in 2020 een keizersnede uitvoerde bij een patiënt van in de twintig bleef er een chirurgisch instrument achter in haar lichaam.
De vrouw liep achttien maanden rond met chronisch buikpijn dankzij het instrument ’ter grootte van een bord’.
In 2020 ging een Nieuw-Zeelandse vrouw naar het ziekenhuis voor een keizersnede. Daarna bleef ze chronische buikpijn houden. Hoewel er meerdere onderzoeken werden gedaan, waaronder een röntgenscan, werd er geen oorzaak voor haar pijn gevonden.
Pas anderhalf jaar na de operatie werd ontdekt wat de buikpijn veroorzaakte: er was een chirurgisch instrument in haar buik achtergebleven na de keizersnede. Het gaat om een zogeheten ‘alexis wound retractor (AWR)’, die wordt gebruikt om de randen van de wond terug te duwen tijdens een operatie. Het instrument is zo’n 17 centimeter lang, oftewel “de grootte van een bord”, aldus de Nieuw-Zeelandse gezondheidscommissaris Morag McDowell. Hoewel eerder onderzoeken het achtergebleven instrument niet detecteerden, was het wel te zien op een CT-scan.
Nadat ontdekt was dat het instrument zich in de buikholte van de twintiger bevond, is ze meteen geopereerd om het weer te laten verwijderen.
Het kindje van Mandy (25) groeide in litteken eerdere keizersnede: 'Enorm geluk dat het is opgemerkt'
Nu vraag je je af: hoe heeft dit kunnen gebeuren? In het rapport over dit incident staat dat het standaard instrument te klein was voor de keizersnede en de chirurg er daarom voor koos om een extra grote maat te gebruiken. Die stond niet op de lijst met medische instrumenten die tijdens de operatie waren gebruikt, en werd daardoor bij de telling achteraf niet gemist.
Gezondheidscommissaris McDowell noemt dit een gebeurtenis die ‘nooit’ voorkomt, maar erkent dat het achterblijven van een chirurgisch instrument impact heeft op de patiënt. “Ik zou graag willen zeggen hoezeer het ons spijt wat er met de patiënt is gebeurd. We hebben de zorg voor deze patiënt beoordeeld en dat heeft geresulteerd in verbeteringen van onze systemen en processen.”
Ze wil er alles aan doen om de kans op soortgelijke incidenten in de toekomst te verkleinen.
Hartchirurg over fatale medische fout in 'Over Leven': 'Had slangetje moeten testen'
