Spiraal als anticonceptie

In Nederland gebruikt een op de vijf vrouwen tussen de 18 en 49 jaar een koper- of hormoonspiraaltje. Het is een relatief aantrekkelijke vorm van anticonceptie: een spiraaltje kan vijf tot tien jaar blijven zitten en de kans op zwangerschap is slechts 0.1 tot 1 procent. Maar zodra het over spiraaltjes gaat, gaat het al snel óók over de (heftige) pijn tijdens het plaatsen hiervan. Anne Timmermans, gynaecoloog bij het Amsterdam UMC, herkent dit. “Ik spreek vrouwen die hun ervaring ‘heftig’ of zelfs ‘hels’ noemen, net als dat ik vrouwen zie die de plaatsing fluitend doorstaan of de pijn als ‘goed te doen’ bestempelen”, vertelt ze.

“Het hele spectrum zie ik voorbijkomen. Ik denk wel dat ik relatief gezien bovengemiddeld veel vrouwen behandel die heftige pijn ervaren. Bijvoorbeeld na eerdere moeilijke ervaringen of omdat ze doorgestuurd zijn na een plaatsing die bij de huisarts niet lukte – om wat voor reden dan ook.” Onderzoek wijst uit dat het plaatsen van een spiraaltje vaak minder pijnlijk is voor vrouwen die al eens bevallen zijn, maar hoe zit het met (jonge) vrouwen die geen kind hebben gekregen? Waar komt het verschil in pijnniveau bij hen vandaan en kan er ‘voorspeld’ worden of pijnbestrijding wellicht nodig zal zijn?

“Wetenschappelijk gezien weten we eigenlijk nog te weinig om een goede risicoinschatting te kunnen maken”, aldus Timmermans. “Een eerdere bevalling garandeert geen pijnloze plaatsing, net zoals een (seksueel) trauma niet betekent dat de plaatsing méér pijn zal doen. Het verschil in pijnbeleving bij deze ingreep is complexer dan we nu met goede kennis kunnen onderbouwen. We zijn nu wel echt op het punt waarop we dit soort veelvoorkomende vrouwenzorg serieus moeten nemen en uitgebreider moeten onderzoeken. En vervolgens die kennis gebruiken om onze aanpak te verbeteren.”

Informatievoorziening

Voor het plaatsen van een spiraaltje bestaat een richtlijn die medisch professionals volgen. Het concept ‘pijn’ wordt twee keer genoemd, in de zinnen: ‘Adviseer om een uur voorafgaand aan de plaatsing pijnstilling (naproxen of paracetamol) in te nemen’ en ‘Leg tijdens de plaatsing steeds uit welke handeling je gaat verrichten en of deze pijnlijk kan zijn’.

Ook op thuisarts.nl, een erkende website waar patiënten informatie kunnen vinden, wordt geadviseerd om voorafgaand aan de behandeling pijnstilling in te nemen. Verder is hier te lezen: ‘De huisarts pakt je baarmoeder vast met een tangetje en meet daarna de lengte van je baarmoeder met een dun stokje. Dit kan pijn doen. Het lijkt op de pijn bij ongesteldheid. Meestal gaat de pijn ook snel weer weg. Dan schuift de huisarts voorzichtig het spiraaltje erin. Dit kan ook weer pijn doen.’

Heel veel meer uitleg wordt niet gegeven. Jammer, vindt Renée (23). Zij laat in 2019 in overleg met haar huisarts een eerste spiraal plaatsen, maar krijgt voorafgaand aan de behandeling eigenlijk niet te horen hoe dit in zijn werk gaat. “Ik ben toen maar gaan googelen”, vertelt ze. “Eerst naar thuisarts.nl, maar daar stond toen niet zoveel over de plaatsing. Via via belandde ik op fora met eerlijk gezegd de verschrikkelijkste ervaringsverhalen. Dat schrok me af, maar tegelijkertijd dacht ik ‘dat zijn vast aanstellers’. Mijn menstruatiekrampen zijn altijd heel heftig, ik ben wel wat gewend. Toch bereidde ik me goed voor op mijn afspraak: ik nam pijnstillers en bracht een kruik en flesje water mee.”

‘Overweldigend proces’

Maar eenmaal in de behandelkamer gaat alles behoorlijk rap, vertelt ze. “Ik lag daardoor niet helemaal relaxed. De eendenbek ging nog wel, maar het vastpakken met die tang? Dat is de ergste pijn die ik ooit heb ervaren. Het komt van zó diep en je moet natuurlijk stil blijven liggen, want er gebeurt van alles in je. Ik dacht: ‘hoe sneller, hoe beter’ en heb doorgebeten, maar het deed verschrikkelijk veel pijn.”

Na de plaatsing ligt Renée nog een minuut of twee op de behandelbank, voor ze ’t weet staat ze weer buiten. Eenmaal thuis komt de pijn terug. “Ik lag nog twee dagen zwetend in bed met zware krampen en heb vier maanden last gehad van bloedingen. Alles bij elkaar was het een overweldigend proces. Ik heb veel respect voor huisartsen want ze werken hard en onder enorme druk, maar iets meer tijd en begeleiding had ik persoonlijk wel fijn gevonden. Zowel tijdens als na de behandeling. Met het spiraaltje zelf ben ik blij, al zou ik voor pijnbestrijding graag extra betalen. Ik had geen idee dat dit überhaupt een optie was, dat is toch raar?”

'De pijn en angst voor laten plaatsen van spiraal wordt vaak onderschat, maar moet serieus worden genomen'Lees ook

Vrouwenkliniek

Ook Jesse (29) had graag betaald voor een vorm van verdoving. Haar eerste spiraal wordt geplaatst door een gynaecoloog: de afspraak is kort, heel pijnlijk en ongemakkelijk (“Hij vroeg naar mijn seksleven waar mijn moeder bij zat”). Jesse denkt dat ze gewoon pech heeft gehad en kiest bij spiraal nummer twee bewust voor een vrouwengezondheidskliniek. “De ervaring was fijner, deze gynaecoloog ging met me in gesprek en stelde me gerust. Tegelijkertijd zette dat me een beetje op het verkeerde been”, vertelt ze. “Ze gaf me de indruk dat die eerste gynaecoloog wellicht wat onhandig was geweest, omdat het zo’n pijn had gedaan. Ik hoopte dus dat het nu beter zou gaan, maar dát viel tegen.”

“Het voelde alsof ze die spiraal zo ongeveer mijn bot in schroefde”, vervolgt ze. “Ik schreeuwde het uit van de pijn, maar vlak voordat ik ‘stop, ik trek dit niet’ kon zeggen was het klaar. Wederom een korte, maar héél intense pijn dus.” Na tien minuten bijkomen gaat Jesse naar huis. Haar voor- en nazorg bestaan uit paracetamol en een bak Ben & Jerry’s. “Verder heb ik weinig klachten gehad en ben ik blij met deze vorm van anticonceptie. Ik denk dat ik ook nog wel een derde spiraal wil. Maar voor een plaatselijke verdoving zou ik dan best betalen. Als je die keuze al krijgt voor het vullen van een tand, waarom hier dan niet? Het hoeft zeker niet verplicht te zijn, maar de optie aanbieden lijkt me goed.”

Streng over (vrouwen)pijn

Die vergelijking vindt Timmermans interessant. Ze heeft er nog nooit op die manier naar gekeken, dat je bij een tandarts inderdaad vooraf de keuze krijgt. Waarom eigenlijk niet? “Dit is echt een persoonlijke uitleg hoor”, benadrukt ze. “Maar ik denk dat we als maatschappij – niet alleen als zorgverleners – in Nederland heel lang een cultuur hebben gehad waarin je ‘gewoon’ bevalt zonder verdoving. Menstruatiepijn vinden we acceptabel, bij een spiraaltje zeggen we al snel ‘even doorbijten’. Ik denk dat we in onze cultuur best streng zijn over vrouwspecifieke pijn en dat we het wat makkelijker normaliseren dan andere pijnvormen. Het is dus heel goed dat we het hierover hebben en taboes kunnen doorbreken.”

De juiste terminologie gebruiken blijft hierbij ook belangrijk, vindt de gynaecoloog. “Soms wordt er gesproken over een ’tangetje’ waarmee de baarmoedermond in positie wordt gebracht. ‘Tangetje’ suggereert iets vriendelijks en dat is het gewoon niet. Noem het een tang.”

Tegelijkertijd denkt Timmermans niet dat verdoving, of het nou lokaal gebeurt of onder een roesje of narcose, automatisch de oplossing is. “Lokale verdoving met een injectiespuit is bijvoorbeeld voor een huisarts minder makkelijk te implementeren dan voor een gynaecoloog: je hebt er allereerst speciale naalden voor nodig, en de behandeling neemt meer tijd in beslag. Aan de dokterskant vind ik dat niet zo erg, maar als patiënt moet je dus ook langer op de stoel liggen met je benen bloot en die eendenbek in. Die verdoving moet tenslotte eerst inwerken. Dat weegt niet voor iedereen op tegen ‘even doorbijten’.”

“Voor een roesje of narcose moet je naar een ziekenhuis, maar die opties worden voor een spiraaltje niet overal aangeboden. Daarnaast wordt het niet vergoed. Extra kosten van een gynaecoloog of vrouwenkliniek gaan van je eigen risico af. Als je dit overweegt is het dus de moeite waard om wel eerst je huiswerk te doen en te kijken wat het precies voor jou inhoudt.”

Steeds meer jongeren stoppen met pil door desinformatie: 'Zo zal aantal abortussen weer stijgen'Lees ook

Pijngrenzen

Een roesje of narcose wordt vaak toegepast bij mensen met een onderliggende medische reden. Maar soms vragen vrouwen die een eerdere, nare ervaring hebben gehad ook om deze opties. “Met hen ga ik in eerste instantie altijd het gesprek aan”, licht Timmermans toe. “Ik vind het belangrijk om de regie grotendeels bij de patiënt te leggen: hoe zouden zij het deze keer willen proberen? Als ze dan toch openstaan voor een nieuwe poging zonder verdoving, loop ik goed de stappen door, vertel ik wat precies pijn kan doen en leg ik uit hoe ze die pijn het beste kunnen opvangen.”

Daarbij vraagt de gynaecoloog ook of het oké is als ze doorgaat als de patiënt ‘stop’ zegt vanwege pijn. “Niet omdat ik hen wil negeren, maar bijvoorbeeld omdat ik als arts weet dat een spiraal écht al bijna goed zit. Als ik dan nog twee seconden doorga, is de pijn niet voor niets geweest. De ene vrouw vindt dat juist fijn, de ander absoluut niet. Wat telt is goede informatievoorziening: van tevoren bepalen waar precies iemands grenzen liggen en wat de doelen zijn. Als deze aanpak niet lukt, kunnen we altijd nog een spuit uit de kast pakken.”

‘Ik heb het getroffen’

Maar het is heus niet alleen maar kommer en kwel in de behandelkamer. Frederique (26) zit inmiddels aan haar tweede spiraal en heeft beide keren een goede ervaring gehad. En dat terwijl dat niet per se haar verwachting was. “Ik draag niet graag tampons en heb een geschiedenis met pijn tijdens de seks, dus ik was hier best bang voor”, vertelt ze. “Maar mijn huisarts heeft het beide keren echt top aangepakt, zonder de boel te sugarcoaten. Ze plande me bijvoorbeeld in aan het einde van het spreekuur zodat we alle tijd hadden en bereidde me goed voor op de pijn. Ik kon wat langer blijven liggen en ze checkte ook achteraf hoe het met me ging. Als ik om me heen kijk is dat een vrij zeldzame aanpak, ik heb het denk ik getroffen.”

Frederique voelde de plaatsing van haar spiraal wel, maar voor haar was het kort en vergelijkbaar met haar menstruatiekrampen. “Goed te doen, eigenlijk. De tweede keer wist ik wat ik kon verwachten, dus dat ging eigenlijk nog makkelijker. Ik ben gewoon heel tevreden met deze vorm van anticonceptie.”

Vraag voor de politiek

Voor Frederique hebben tijd en aandacht dus een positieve impact gehad op haar ervaring, maar Timmermans benadrukt dat de kern van het probleem – én de oplossing daarvan – groter is dan het handelen van individuele artsen. “Naast het laten doen van wetenschappelijk onderzoek moeten we ons ook afvragen of het oké is dat dit soort ingrepen misschien iets meer tijd in beslag gaan nemen. Dan wordt het dus een politieke vraag. Hoeveel tijd mag of moet een arts aan patiënten besteden, en ook: mag het dus wat meer kosten, als dit betekent dat vrouwen betere zorg krijgen?”

Timmermans merkt dat dit gesprek steeds meer gaande is in de medische wereld. Daarnaast wordt er door farmaceutische fabrikanten gewerkt aan alternatieven voor de tang. Zo is er een apparaatje met een zuignap in ontwikkeling dat wordt geadverteerd als ‘gentle‘ en ‘vrouwvriendelijk’, maar dat betwijfelt Timmermans. “Ik weet niet of een zuignap echt verschil gaat maken. Zodra je aan een baarmoederhals trekt, voelt iemand dat.”

Maar houd hoop. In vakpublicatie Huisarts & Wetenschap is namelijk te lezen dat het aanbrengen van een verdovende crème sinds kort als ‘veelbelovende optie’ wordt gezien. “Recente onderzoeken hebben aangetoond dat deze lidocaïnecrème een effectieve manier van pijnbestrijding is”, bevestigt Timmermans. “Nog niet iedereen zal daarvan op de hoogte zijn, die kennis moet nog breder gedeeld worden. Maar in principe kan elke zorgverlener zo’n crème aanschaffen voor in de praktijk. En dat betekent dat er een toegankelijker én minder invasieve manier is om lokaal te verdoven dan bijvoorbeeld een injectie.”

Gebrek aan kennis over vrouwenlichaam kost samenleving miljarden: 'Het leed is niet te kwantificeren'Lees ook

Adviezen

Als je een verzoek doet om pijnstilling bij een spiraalplaatsing is het volgens Timmermans altijd verstandig om te benoemen waarom je dat wil. “Zeker als er een trauma aan ten grondslag ligt. Leg uit waar eventuele angst vandaan komt, ook als dat heel spannend voor je is – zo kan een arts gerichter met je meedenken.” En natuurlijk bestaat er ook een groep mensen die helemaal geen extra prikken, crèmes of roesjes wil. “Ik zie genoeg vrouwen die zeggen: ‘Ik wil het allemaal niet weten, just get it over with'”, aldus Timmermans. “Dat is ook helemaal oké.”

Ze vervolgt: “Ik zou wel elke vrouw adviseren, vooral met oog op napijnen, om 30-60 minuten voor de ingreep paracetamol (1000mg) in combinatie met Naproxen, Voltaren of Ibuprofen in te nemen. Paracetamol doet op zichzelf niet zoveel voor je baarmoeder, maar het versterkt wél de werking van die andere middelen. Verder is het handig om, als je je daar prettig bij voelt, niet alleen te komen. Stel dat de pijn tegenvalt, is het fijn om iemand bij je te hebben die je steun biedt of er juist doorheen coacht. Na de afspraak kan diegene je ook helpen met thuiskomen.”

‘Neem vrouwen serieus’

Nuttige tips, maar feit blijft dat de optie van extra pijnstilling in menig behandelkamer nog niet besproken wordt. En áls pijn tijdens deze procedure wordt aangekaart in opiniestukken of columns, volgt er steevast een reactie waarin gezegd wordt dat het allemaal wel meevalt. “Belachelijk”, vindt Frederique. “Het is toch van den zotte dat we vrouwen nog steeds niet echt serieus nemen in de gezondheidszorg? Het werkt een fellere tegenreactie in de hand, denk ik. Als je je ongehoord voelt, deel je sneller een negatieve ervaring. We moeten elkaar niet bang gaan zitten maken, maar dan is het wel van belang dat artsen ook echt gaan luisteren en bereid zijn het anders aan te gaan pakken. Ik heb zelf meegemaakt dat het kan.”

Renée (23) sluit zich daarbij aan – met een kanttekening. “Ik begrijp wel dat huisartsen mensen niet willen afschrikken door het veel over pijn te hebben”, zegt ze. “Maar je moet vrouwen wel beter gaan vertellen wat ze kunnen verwachten bij het plaatsen van een spiraaltje. Als die pijn je ineens overkomt, schrik je veel harder. Je denkt ‘dit ligt aan mij’ en doet je stoerder voor om het vol te houden, maar misschien moeten we daar gewoon eens mee stoppen. Dit is pijn die te bestrijden valt.”

De Britse Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare paste in 2021 al hun richtlijnen aan, nadat een online petitie duizenden keren werd ondertekend en het onderwerp op de kaart zette. Een vrouw die een spiraaltje overweegt, moet nu op voorhand de optie van pijnbestrijding aangeboden worden. Als een kliniek of praktijk hier niet over beschikt maar de vrouw hier wél gebruik van wil maken, zou ze doorverwezen moeten worden. Aan de overkant van de Noordzee wordt vrouwenpijn dus al serieuzer genomen.

Dit artikel is onderdeel van het LINDA.dossier over vrouwengezondheid. Meer weten? 

Dossier: Vrouwengezondheid

 

Artsen bundelen krachten voor geïntegreerde vrouwenzorg: 'Het is zó hard nodig'Lees ook